Атрофически-гиперпластический гастрит. Лечение рака желудка

Здравстуйте!
Скажите, как лечится атрофически-гиперпластический гастрит ( морфологические клеточные изменения слизистой) и полипы в желчном пузыре?
Спасибо!
Смирнов С. Н.
Атрофически-гиперпластический гастрит. Лечение рака желудка

Кроме основных форм хронического гастрита выделяют также особые формы.
К ним относят: атрофически-гиперпластический гастрит (или полипозный, "бородавчатый"), гипертрофический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), лимфоцитарный, гранулематозный (болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера желудочной локализации), коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный (гастроспириллы, цитомегаловирус, грибы Candida). Перечисленные морфологические формы хронического гастрита считаются общепризнанными.

Атрофически-гиперпластический гастрит (согласно современной классификации - мультифокальный атрофический гастрит с очаговыми гиперплазиями) характеризуется сочетанием участков атрофии с участками гиперплазий, возникающих из недиференцированных клеток генеративной зоны желудка (ее локализация - дно желудочковых ямок и шейка желез).
Очаговую гиперплазию слизистой оболочки желудка в настоящее время рассматривают как "раннюю" форму полипа (доброкачественная опухоль железистой природы).

Общепринятой в настоящее время считают классификацию полипов желудка, предложенную Л. И. Аруином в 1981 г. Выделяют:
1) очаговую фовеолярную гиперплазию;
2) гиперплазиогенный (гиперпластический) полип;
3) высокодифференцированную аденому (промежуточная форма);
4) аденоматозный полип;
5) пролиферирующий аденоматозный полип (пограничное состояние);
6) прочие формы: эозинофильная гранулема, хористома (абберантная поджелудочная железа в желудке), фолликулярная гиперплазия и т. д.

Эта классификация удобна тем, что позволяет выделить наиболее "ранние" формы полипа - очаговая гиперплазия - и разделить полипы по степени зрелости. Предраковым состоянием считаются аденоматозные полипы желудка, и на их долю приходится 4% от всех форм полипов.
Подробнее http://www.i-s.ru/ulcer/print4/min02p.htm

Рак желудка никогда не развивается в здоровой слизистой оболочке, и поэтому вполне резонно выделить ряд форм ХГ, относящихся к предраковым состояниям (группы риска):

  1. Хронический атрофический гастрит с выраженным снижением секреторного потенциала.
  2. Хронический гастрит с перестройкой слизистой оболочки по "кишечному типу" (кишечная метаплазия).
  3. Атрофически-гиперпластический гастрит.
  4. Вариолоформный гастрит.
  5. Хронический аутоиммунный гастрит при анемии Аддисона-Бирмера.
  6. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менентрие).
  7. Полипозный гастрит.
  8. Случаи медиогастральных язв у лиц старше 40 лет на фоне выраженного атрофического гастрита.

Все эти больные подлежат ежегодной эндоскопии с последующим обязательным гистологическим анализом биоптатов.

Динамика заболеваемости раком желудка

Динамика заболеваемости раком желудка.

Годы
Среди мужчин
Среди женщин
Всего
1970
47,5
37,8
42,3
1980
43,6
30,9
36,9
1985
41,0
28,1
34,2
1994
37,7
23,0
31,1

Наиболее высокая заболеваемость в Японии, Бразилии, Колумбии, Чили (60,0), северо-востоке России, в Бурятии (60,0- 70,0). Наиболее низкая в Грузии, Узбекистане, Таджикистане, США, Канаде (9,0-11,0) и в странах, расположенных по экватору.

С возрастом показатель заболеваемости раком желудка растет от 0,5 в возрасте до 30 лет до 300,0 - к 70 годам среди мужчин и с 0,4 до 160 среди женщин.

Этиологические факторы

Для возникновения рака желудка так же, как и для возникновения рака в других органах, необходимы 2 условия:
1. Действие вредных агентов на слизистую оболочку,
2. Наличие пролиферативного процесса.

Как установлено эпидемиологическими исследованиями основное значение имеет фактор питания. С пищей поступают канцерогенные вещества: ароматические углеводороды, содержащиеся в пережаренной пище, копченостях и многократно нагреваемых жирах, и нитрозоамины или нитраты и нитриты, которые с помощью микрофлоры желудка превращаются в нитрозоамины. Развитию флоры в желудке способствует отсутствие соляной кислоты (анацидные гастриты). Считают, что желчные кислоты также обладают канцерогенным эффектом (эндогенные канцерогены).

Выяснено, что возникновению рака желудка способствует однообразная пища, содержащая большое количество злаков (рис - Япония, пшеница - Россия, Белоруссия, Украина, Чили), а также мясная и жирная пища, особенно рыбье мясо (Япония). Употребление сырых овощей, фруктов и витаминов снижает вероятность заболевания раком желудка (экваториальные страны, государства Закавказья, Средней Азии, США). Наконец, установлена корреляционная зависимость с употреблением крепких алкогольных напитков (Россия, Украина, Белоруссия, Прибалтийские страны). Определенную роль играет курение, т.к. в слюне курильщиков содержатся растворенные и взвешенные канцерогенные вещества, поступающие с табачным дымом.

Предраковые заболевания

Рак желудка чаще всего возникает на фоне предраковых заболеваний, к которым относятся язвенная болезнь желудка, полипоз и хронический атрофический гастрит. Эти три, казалось бы, разных заболевания объединяют процессы гиперпролиферации, сопутствующие каждому из них: при язвенной болезни - в краях то заживающей, то рецидивирующей язвы, при полипозе - разрастание полипов, при хроническом атрофическом гастрите - в последней его стадии - хронического атрофически-гиперпластического гастрита. При всех этих заболеваниях рано или поздно появляются очаги дисплазии эпителия, являющейся морфологическим признаком перехода к злокачественной опухоли.

Хроническая язва желудка малигнизируется в 15-20% случаев и тем чаще, чем она дольше существует, чем она больших размеров, чем выше расположена и чем старше болеющий.

Полипоз желудка дает малигнизацию в 24-28% случаев, особенно часто при множественных полипозных разрастаниях и при высоко расположенных полипах (облигатный предрак).

Хронический атрофически - гиперпластический гастрит с дисплазией эпителия также является облигатным предраковым состоянием. Среди хронических атрофических гастритов эту стадию обнаруживают в 15% случаев. Если язва желудка и полипоз диагностируются визуально при гастроскопии, то атрофически - гиперпластический гастрит можно определить только при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка, полученных при гастроскопии. К предраковым состояниям относят также пернициозную анемию, в основе которой лежит атрофия слизистой оболочки желудка, болезнь Менетрие, проявляющуюся гиперплазией слизистой оболочки с утолщением складок и нарастающей атрофией, и, наконец, оперированный желудок после резекции, гастроэнтеростомии и ваготомии. Для всех этих состояний оперированного желудка характерна нарастающая атрофия слизистой оболочки, и чем больше времени проходит после операции, тем чаще возникает рак. Опасность появления злокачественного роста особенно возрастает после 10 лет, по прошествии которых рак возникает в 10% случаев. Больные этими заболеваниями подлежат диспансеризации с ежегодным гастроскопическим и гистологическим контролем, а полипоз -хирургическому лечению. Что касается язвенной болезни превышать 1-го - 2-х лет. При возобновлении рецидивов или безуспешности лечения показана резекция желудка.

Морфологическая характеристика рака желудка

Рак желудка имеет железистое строение. Встречаются разновидности железистого рака: аденокарциномы различной степени дифференцировки, скирры, перстневидноклеточные раки.

Макроскопически различают 3 формы роста опухоли:

1. Экзофитную, к которой относятся полиповидный рак, грибовидный, бляшковидный и блюдцеобразный, появляющийся в результате распада центральной части опухоли. Все эти формы характеризуются четкими границами, медленным ростом и небольшим микроскопическим распространением опухолевых клеток за пределами макроскопических границ (не более 6 см).

2. Эндофитная форма имеет разновидности: диффузно-ин-фильтративная и язвенно-инфильтративная. Они отличаются быстрым стелющимся ростом, приводящим к утолщению стенок желудка, не имеют четких границ, микроскопически раковые клетки обнаруживаются далеко за пределами видимой части опухоли (10-12 см).

3. Смешанная форма роста. При ней экзофитный компонент переходит в инфильтративный. Эти формы роста имеют важное прогностическое значение. Они отражают взаимоотношения опухоли и организма: преобладание вирулентности опухоли над иммунитетом или наоборот. Смешанная форма роста возникает тогда, когда ослабевает иммунитет и перестает сдерживать распространение опухоли, или же в результате прогрессии, опухолевые клетки становятся более вирулентными.

Метастазирование рака желудка

Лимфогенное метастазирование идет по лимфатическим сосудам в лимфоузлы. Они расположены в парапилорической и парадуоденальной клетчатке, а также вдоль кровеносных сосудов. Основные коллекторы лимфоузлов располагаются по ходу левой желудочной и чревной артерий, вдоль правой желудочной и печеночной артерий, вдоль желудочно-сальниковых артерий в желудочно-ободочной связке и по ходу коротких артерий в желудочно-селезеночной связке и в воротах . селезенки. Преодоление этих барьеров ведет к поражению следующего этапа метастазирования: брыжечных коллекторов и групп лимфоузлов расположенных вдоль селезеночной артерии и в воротах печени. Дальнейшее распространение метастазов ведет к поражению забрюшинных лимфоузлов, лимфоузлов средостения, левых надключичных.

Гематогенный путь метастазирования идет по воротной вене в печень и далее по нижней полой вене в малый круг кровообращения - в легкие. Другие органы поражаются метастазами реже. Часто встречается поражение метастазами брюшины в виде высыпаний с появлением асцита - имплантационный путь.

Отдаленные метастазы можно обнаружить, если они располагаются в надключичных лимфоузлах слева (метастаз Вирхова) в пупке, в яичниках (метастазы Крупенберга) и в ректо-вагинальном у женщин или ректо-везикальном у мужчин карманах брюшины при вагинальном или ректальном исследовании (метастазы Шницлера).

Стадии рака желудка

I стадия - опухоль до 3 см поражает только слизистый и подслизистый слои.

II стадия - опухоль более 3 см или прорастающая в мышечную оболочку желудка.
IIа стадия - без метастазов в лимфоузлах,
IIб стадия - при одиночных метастазах в регионарных лимфоузлах.

III стадия - опухоль прорастает серозную оболочку или переходит на пищевод или 12-перстную кишку IIa стадия - без метастазов в лимфоузлах, IIIб стадия - с метастазами в лимфоузлах.

IV стадия - при прорастании опухоли в окружающие органы или при наличии отдаленных метастазов. Клинические проявления рака желудка.

В течении рака желудка различают 2 периода:

доклинический, длящийся 6-9 лет, и клинический протяженностью в 2-3 года. Клинические проявления развиваются постепенно, исподволь, без острого начала. Рак желудка проявляет себя общими и местными признаками. Вначале появляется "синдром малых признаков", описанный А.И.Савицким. Он выражается равнодушным отношением к окружающим событиям, потерей интереса к жизни, апатией, вялостью, безразличным отношением к прежним увлечениям, снижением трудоспособности и желудочным дискомфортом. Под последним подразумевается отсутствие удовлетворения от принятой пищи, потеря остроты вкусовых ощущений, безразличие к ранее любимым блюдам. С такими жалобами больные, как правило, не обращаются к врачу. Но вскоре появляются выраженные общие симптомы: слабость, исхудание, исчезновение аппетита, чувство тяжести после еды, нарастающие признаки анемии, отвращение к мясной пище. На этом фоне начинают развертываться местные симптомы, характер которых зависит от локализации опухоли в желудке.

При опухолях выходного отдела постепенно нарастают проявления стеноза: чувство быстрого насыщения, отрыжка с неприятным запахом, затем тошнота и рвота давно съеденной пищей, быстрое исхудание.

При локализации опухоли в кардиальном отделе появляется дисфагия, которая может выражаться или задержкой пищи при глотании, сначала плотной, затем и жидкой, или болями при прохождении пищи, локализующимися в области мечевидного отростка. Дисфагия вначале носит перемежающийся характер, проходит после назначения антиспазматических средств (атропин, но-шпа и др.). Происхождение этих признаков легко объяснить патогенетически. Опухоль кардии, как и любая злокачественная опухоль, как правило, изъязвляется. Открываются ворота для инфекции, в результате чего присоединяется перифокальное воспаление. Раздражение пищевым комком изъязвленного воспаленного участка вызывает спазм непораженной части кардиального жома и боль при прохождении пищи. При дальнейшем росте опухоли, когда язва и сопутствующий ей воспалительный процесс увеличиваются, боль может стать постоянной, а циркулярное поражение кардиалъного отдела сделает затруднение пассажа пищи непроходящим. Незнание патогенеза развертывания дисфагии чревато диагностическими ошибками. Часто постоянную боль за грудиной принимают за проявления стенокардии и после обнаружения ишемии миокарда на ЭКГ, что встречается у большинства людей пожилого возраста, назначают неадекватную терапию. К другой ошибке приводит эффект от назначения антиспазматических средств, приводящий врача к неверному убеждению о функциональном характере дисфагии. Рак тела желудка не дает ни "спасительного" по выражению Н.Н.Петрова, стеноза, ни дисфагии. Происходит нарастание общих признаков заболевания с часто встречающейся анемией из-за оккультных кровотечений из изъязвленной опухоли. К врачу вынуждает обратиться общее плохое состояние или же болевой синдром, возникающий при переходе воспалительного инфильтрата на окружающие органы или при прорастании их опухолью. Это - тупая, постоянная боль различной интенсивности с локализацией в подложечной области, иногда отдающая в спину при прорастании поджелудочной железы. Иногда болезнь проявляет себя острым желудочным кровотечением, чаще выражающимся меленой, реже рвотой "кофейной гущей" или кровью. Рак желудка иногда дает клиническую картину язвенной болезни с периодическими обострениями болей, сменяющимися светлыми промежутками -ремиссиями. Чаще такая клиническая форма рака желудка -язвенноподобная форма наблюдается у молодых людей с достаточно высоким иммунитетом, при котором небольших размеров опухоль определяется системой иммунного надзора и отторгается. Образующаяся при этом язвочка дает клиническую, рентгенологическую, эндоскопическую и даже гистологическую картину язвы желудка. Эта язва постепенно заживает, давая ремиссию, однако остающиеся в краях ее несколько устойчивых к реакции отторжения клеток ведут к повторному росту опухоли. Так может повторяться несколько раз до тех пор, пока вследствие прогрессии опухоли появится популяция клеток, способных противостоять иммунной защите организма.

Диагностика рака желудка

Для диагностики рака желудка трудно переоценить значение активно и скрупулезно собранного анамнеза для выявления ранних признаков. При малейшем подозрении на заболевание желудка необходимо идти к уточнению диагноза прямым путем, ни в коем случае не прибегая к лечению ex juvantibus. Иногда удается прощупать опухоль в эпигастральной области или в положении больного на правом боку - в левом подреберье. Определенное значение имеет лабораторная диагностика: общий анализ крови, при котором часто обнаруживается анемия и повышенная СОЭ, исследование желудочного сока (ахилия), исследование кала на скрытую кровь и другие. Однако все обнаруженные при этих исследованиях отклонения не являются патогномоничными и не могут служить достоверными признаками рака желудка. К достоверным методам диагностики относятся: обнаружение опухолевых элементов в промывных водах желудка, рентгенологический и эндоскопический методы с взятием материала для гистологического исследования. Рентгенологическими признаками рака являются: дефект наполнения или депо бария с валом вокруг при экзофитных опухолях. При эндофитном росте наблюдается деформация контуров желудка, отсутствие перистальтики на пораженном опухолью участке, отсутствие складок слизистой оболочки или патологический - злокачественный рельеф. Помогает диагностике применение двойного контрастирования (раздувание желудка воздухом), а также наложение пневмоперитонеума (тройное контрастирование), дающее возможность определить толщину стенок желудка и переход опухоли на окружающие органы, особенно диафрагму. Весьма высока эффективность гастофиброскопического исследования, позволяющая определить величину опухоли, ее локализацию, границы, форму роста, и получить материал для гистологического исследования. Этот метод особенно ценен для обнаружения раннего рака желудка, часто не дающего четких рентгенологических признаков.

Таким образом, диагностика рака желудка достигла высокого уровня. Применяя перечисленные достоверные методы исследования, можно уверенно сказать: есть у данного конкретного человека рак желудка или нет. Однако среди всех первично обнаруженных больных удается радикально прооперировать только треть, а из этой трети только у 30-35% операция оказывается своевременной. Остальные погибают в течение ближайших лет от рецидива или метастазов.

Такое несоответствие между возможностями диагностики и результатами лечения объясняется поздней обращаемостью больных из-за длительного доклинического периода и исподволь развивающихся признаков, часто на фоне симптоматики ранее существовавшего предракового заболевания. Из создавшегося положения выход только один: активное выявление заболевших путем применения достоверных методов диагностики у лиц повышенного риска. Впервые это было осуществлено в Японии, где на острове Хоккайдо подверглись гастрофиброскопии все лица старше 40 лет. Лечение больных, выявленных в доклиническом периоде (1 стадия), дало разительную эффективность, приближающуюся к 100% полных выздоровлений. В наших условиях можно значительно повысить раннюю выявляемость путем гастроскопического обследования всех, страдающих предраковыми заболеваниями, особенно анацидным гастритом, а при обнаружении атрофически-гиперпластического гастрита или явлений дисплазии, установить за этими больными диспансерное наблюдение с ежегодным гастроскопическим и гистологическим контролем.

Лечение рака желудка

Применяются 3 метода лечения рака желудка.
Хирургический, лучевой и лекарственный (химиотерапия).
Радикальным методом является только хирургический. Перед хирургом, взявшим на себя ответственность произвести радикальную операцию, стоят 2 задачи:
1-ая - произвести резекцию желудка за пределами микроскопических границ опухоли. Это значит, что при экзофитной форме роста необходимо отступить от видимых границ ее на 6-7 см, а при эндофитном росте на 10-12 см, что соответствует, почти всегда, полному удалению желудка.
2-ая задача определяется необходимостью иссечения регионарных лимфатических узлов, в которых могут быть метастазы, одним блоком с желудком, дабы не пересечь содержащие опухолевые клетки лимфатические сосуды. Для выполнения этих задач могут быть применены 2 операции: субтотальная резекция (проксимальная или дистальная в зависимости от расположения опухоли) и гастрэктомия. При обеих операциях удаляются большой и малый сальники, парапилорическая и парадуоденальная клетчатка и желудочно-поджелудочная связка с пересечением левой желудочной артерии у ее начала. При прорастании окружающих органов производят комбинированные вмешательства, включающие иссечение пораженных органов.

Результаты хирургического лечения зависят от стадии заболевания. При 1-й стадии
85-100% полных излечений, при 2-й - 70-80%, при 3-ей - 20%.

В запущенных случаях для ликвидации тягостных явлений (стеноз привратника, непроходимость кардии, болевой синдром) и продления срока жизни выполняют паллиативные операции, заключающиеся в наложении обходных анастомозов, алкоголизации чревных нервов, реканализации кардии и др. В некоторых случаях может быть выполнена паллиативная резекция или гастрэктомия.

Лучевая терапия целесообразна для улучшения результатов хирургического лечения или же в паллиативных целях для лечения неудалимых рецидивов.

Химиотерапия при раке желудка малоэффективна. Рондомизированные исследования показали, что проведение ее после операции не повышает процента выздоровлений, но удлиняет срок жизни в 20-30% случаев.

В заключение следует заметить, что повысить процент излеченных в настоящее время возможно только путем своевременной диагностики и активного выявления ранних стадий рака желудка.


Дополнительно по теме: osm.medbox.ru
Полезный совет?

эксперт, ответивший на вопрос

Nochka
Альтруист

Внимание!
Напоминаем вам, что статья носит рекомендательный характер.
Для установления правильного диагноза нужна очная консультация врача!
Похожие статьи

Комментарии

Еще нет комментариев.

оставить свой комментарий

* - скрыт от пользователей, только для уведомлений