DomOtvetov.ru - Ответы на твои вопросы
задать вопрос
задать вопрос
написать совет
написать совет
о сайте |
домашняя
в избранное
Поиск:    


Многоузловой зоб. Консервативное лечение или динамическое наблюдение. > Болезни и лечение > Медицина и Здоровье

Многоузловой зоб. Консервативное лечение или динамическое наблюдение.

Копирование запрещено!
У меня многоузловой зоб 1 степени. эутириоз!
требуется ли операция? как лечиться?

Оставить комментарий

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
И/ИЛИ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Выбор консервативного метода лечения оправдан только при наличии больного узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего эутиреидного зоба небольших размеров (узел не >3,0см).
Показания к началу консервативного лечения:
- размер узла от 1,0 до 3,0см в диаметре при отсутствии у больного факторов риска иили клинических и цитологических признаков опухоли ЩЖ.
Показания к продолжению консервативного лечения и/или наблюдения:

- отсутствие роста узла за период лечения (рост узла - это увеличение диаметра на 5мм от исходного за 0,5года, при условии, что УЗИ ЩЖ выполняется на одном и том же аппарате).
Проводится терапия тироксином или комбинированными препаратами. L-тироксин 25/50/100 Берлин Хеми ("Берлин-Хеми АГ" (Германия) является препаратом выбора для терапии узлового коллоидного пролиферирующего зоба.
Начиная лечение, следует учитывать возраст больного, предрасположенность к патологии сердечно-сосудистой системы или ее наличие, функциональную активность узлов ЩЖ. Чаще всего, функция ЩЖ у больного с узловым зобом не изменена. Назначая такому пациенту тироксин, мы преследуем определенную клиническую цель: предотвратить или замедлить дальнейший рост узла.
Назначение L-тироксина в дозах 12,2-25мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе должно быть использовано в качестве начального этапа лечения [5, 6, 7]. При удовлетворительной переносимости препарата постепенно доза L-тироксина может быть увеличена до 100 мкг в день. Именно такая дозировка позволяет добиться снижения уровня ТТГ, что необходимо, поскольку ТТГ является во-первых непосредственным стимулятором роста тиреоцитов, а во-вторых служит агонистом различных местных автономных факторов роста. Уровень ТТГ должен находиться ближе к нижней границе нормы.
Однако, основным критерием безопасности лечения препаратами тиреоидных гормонов должна быть хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов от него.
Добиваться снижения уровня ТТГ у больного узловым эутиреоидным зобом любой ценой не следует.
Переходя к описанию консервативного лечения больных с различными вариантами узлового зоба, остановимся на характеристике тех лекарственных препаратов, которые используются для этого в настоящее время.

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Назначая больному определенную терапию, следует всегда учитывать базовые фармакокинетические свойства составляющих лекарство веществ.
Напомним, что период полувыведения тироксина из организма составляет 6-7 дней, а трийодтиронина всего 1-2 дня; эти периоды укорачиваются при гипертиреозе и удлиняются при гипотиреозе.
Т4 подвергается постепенному дейодированию с первоначальным образованием ТЗ и реверсивного ТЗ.
Около 40% гормонов, экскретируется через желудочно-кишечный тракт.

Показания к назначению препаратов тиреоидных гормонов
при узловом зобе и опухолях щитовидной железы:

• лечение после операции по поводу рака ЩЖ.
• узловой зоб с гипотиреозом
• узловой зоб эутиреоидный (размер узла не более 3 см)
• блокирование секреции ТТГ у больных, оперированных по поводу узлового зоба

Препараты тироксина (L-тироксин и др.)

Синтетический тироксин, полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в ЖКТ (более 80 %). На фоне терапии тироксином концентрация ТЗ сохраняется постоянной. Это представляется важным достоинством, поскольку при назначении трийодтиронина уровень его в крови меняется и может быть ответственным за ряд побочных эффектов.
Режим дозирования
Устанавливается индивидуально в зависимости от показаний, эффекта лечения и побочных действий. Адекватная терапия обычно приводит к стабилизации уровня ТТГ в течение 2 -3 недель.
Препараты тироксина при лечении узлового зоба следует с большой осторожностью назначать больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, несахарным диабетом или недостаточностью коры надпочечников может привести к усилению выраженности этих заболеваний.
На эту тему
Лечение хронического эндометрита.
Здравствуйте, Наталья Павловна. Эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки. Основными причинами развития эндометрита является попадание в полость матки возбудителей инфекции. При отсутствии лечения заболевание может принимать хронический характер. Зачастую хронический эндометрит может развиваться на фоне воспалительных забол
Монотерапия тироксином
Показана при эутиреоидном узловом зобе и узловом зобе на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита.
Основные недостатки при лечении узлового эутиреоидного зоба тироксином это:
1."синдром отмены" (снижение количества интратироидного йода на фоне лечения тироксином приводит к быстрому увеличению роста узла после отмены терапии);
2.необходимость в выборе индивидуальной дозы при наличии различных сопутствующих заболеваний.

Тиреоидин

Препарат, получаемый из ЩЖ убойного скота, который содержит смесь тиреоидных гормонов, органического, и неорганического йода. Очистка и стандартизация препарата несовершенны, в связи с чем при его употреблении нередко развиваются аллергические реакции. В настоящее время тиреоидин в клинической практике практически не используется (исключение составляет только выраженная непереносимость всех препаратов тиреоидных гормонов). Фармакологический комитет рекомендовал исключить тиреоидин из номенклатуры лекарственных средств (письмо № 211-15-1475 от 28 10 98 г ).

Трийодтиронин

Исходя из фармакокинетики препарата, монотерапия трииодтиронином применяется в ургентных случаях (гипотиреоидная кома), либо при невосприимчивости к тироксину, связанной с нарушением периферической конверсии Т4 в ТЗ. Данный препарат в качестве монотерапии не используется для длительного консервативного течения узлового эутиреоидного зоба и предпочтение отдается другим медикаментозным средствам.

Комбинированные препараты

В определенных случаях при течении узлового эутиреоидного зоба применяют комбинированные препараты тиреоидных гормонов. Их состав представлен в таблице 10. Комбинированные препараты
(содержание составляющих веществ в мкг в таблетке)

Препарат

Тироксин

Трийодтиронин

Йодид калия

Тиреокомб

70

10

150

Тиреотом

40

10

-

Тиреотом форте

120

30

-

Следует помнить, что йод относится к микроэлементам питания, суточная потребность в нем составляет 100 — 200 мкг. Среднее потребление йода в йоддефицитных регионах России составляет около 40-80 мкг. Следовательно, чтобы покрыть йодный дефицит, необходимо вводить дополнительно 50-150 мкг йода. Именно недостаток йода приводит к формированию сначала диффузного, а затем и узлового коллоидного зоба
Тем не менее, медикаментозную терапию эутиреоидного узлового йоддефицитного зоба у взрослых проводят, как правило, с помощью комбинированных препаратов. Причем, использование данных препаратов оправдано только при нормальном или несколько повышенном уровне ТТГ в крови у пациента до начала течения. Однако, более предпочтительно начинать лечение эутиреоидного узлового зоба с L-тироксина, т к в генезе зоба, помимо йодной недостаточности, могут принимать участие и другие зобогенные факторы, или иметь место врожденный дефект синтеза тиреоидных гормонов.
В возрасте старше 50 лет повышается риск развития йод-индуцированного тиреотоксикоза, что также диктует необходимость в определении уровня тиреоидных гормонов и ТТГ до начала лечения. Таким образом, назначение комбинированных с йодом препаратов (тиреокомб) следует использовать очень осторожно и только в случае йоддефицитного узлового зоба.
Комбинированные препараты и препараты йода (Калия иодид 200 Берлин-Хеми, йодсодержашие поливитамины и др.) могут использоваться после отмены базовой терапии L-тироксином, которая, как правило, составляет у больных с узловым зобом 12 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ПРОЛИФЕРИРУЮЩЕГО ЗОБА
Лечение больных с солитарным узлом в щитовидной железе.

Лечение L-тироксином рекомендовано больным с солитарным, функционально неактивным узлом, при нормальном или несколько повышенном базальном уровне ТТГ. Лечение должно продолжаться в течение 6-12 месяцев, а размеры узла оцениваются при помощи УЗИ. В том случае, если на фоне лечения отмечается дальнейший рост узла, то лечение тироксином прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении. Если рост узла останавливается, или он уменьшается в размерах, то лечение L-тироксином прекращают на 6 месяцев и продолжают вновь только в случае повторного увеличения размеров узла через полгода. В течение всего указанного периода времени, пациент должен получать физиологическое количество йода (с пищей, либо дополнительно в виде медикаментозных средств).

Лечение больных с многоузловым зобом

При этом заболевании узлы имеют различную анатомическую картину с участками геморрагий, кистозной дегенерации или фиброза. Терапия L-тироксином рекомендована только тем больным, у которых исходный базальный уровень ТТГ в крови не ниже 1,0 мЕД/мл. Если на фоне лечения происходит уменьшение размеров зоба или как минимум стабилизация его роста, то лечение L-тироксином продолжают, переодически контролируя уровень ТТГ в крови. Если на фоне лечения происходит дальнейшее снижение уровня ТТГ, то это может свидетельствовать либо о развитии функциональной автономии железы, либо о передозировке тироксина. В этом случае лечение следует
Еще на тему
Правильно ли назначено лечение?
Здравствуйте, Надежда! Действительно, лечение назначено весьма странное, отвар череды и радиолы розовой комментировать не стану, оставлю на совести терапевта. Амиксин, показания к применению препарата: Препарат используется для лечения и проф
прервать на 2 месяца и вновь исследовать уровень ТТГ. Если уровень ТТГ останется пониженным, то тироксин более назначать не нужно. Следует более детально обследовать больного, включая пункционную биопсию ЩЖ, для решения вопроса о хирургическом лечении. Такую же тактику целесообразно избрать и при продолжении роста узла на фоне лечения L-тироксином. Лечение L-тироксином не показано больным с многоузловым зобом, если уровень ТТГ составляет ниже чем 1,0 мЕД/мл. Это может свидетельствовать об уже развившейся функциональной автономии железы, требующей наблюдения, а в последствии, как правило, хирургического лечения.Ограничения применения тироксина у больных узловым зобом

Вышеуказанные дозы тироксина, вызывающие снижение ТТГ, не должны быть абсолютным постулатом для лечения всех без исключения больных. Так, перед назначением тироксина пациентам с узловым зобом, на первом этапе следует: собрать анамнез, а лицам пожилого возраста в обязательном порядке провести ЭКГ-исследование.
Назначать тироксин пожилым больным с узловым зобом следует с осторожностью. Никогда не используется у таких больных монотерапия трийодтиронином, не желательно и применение комбинированных препаратов, содержащих Т4 и ТЗ.
Начинать лечение тироксином следует с низких дозировок (12,5-25 мкг в день), а повышение дозы проводить под контролем ТТГ и ЭКГ. В случае возникшей отрицательной динамики на ЭКГ, лечение тироксином следует прекратить и проводить наблюдение за больным в динамике, повторяя УЗИ ЩЖ не реже 1 раза в 0,5 года.
У пожилых больных оправдано комбинирование тироксина с антагонистами кальция или селективными бета-блокаторами, обладающими отрицательным хроно- и инотропным действием и уменьшающих потребность миокарда в кислороде.
Больные с выраженной тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы и узловым зобом подлежат только динамическому наблюдению с повтором УЗИ ЩЖ, а при необходимости и пункционной биопсии. Профилактика рецидива узлового/многоузлового зоба после операции

У большинства больных, которым была проведена двухсторонняя субтотальная резекция ЩЖ, развивается гипотиреоз, и они в дальнейшем нуждаются в заместительной терапии. У больных с односторонней резекцией доли, назначение L-тироксина обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы. Причем, важно отметить, что это справедливо только по отношению к узловому коллоидному пролиферирующему зобу. Использование тироксина для предотвращения рецидива аденом — не имеет смысла.
Йодный дефицит может быть дополнительным фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием L-тироксина всем больным с двусторонней резекцией долей ЩЖ.
После удаления одной доли прием L-тироксина рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы. Больным с эутиреоидным состоянием функции щитовидной железы следует проводить регулярное ( 1 раз в в 6 месяцев в течение первого года после операции, затем ежегодно) клиническое и/или ультразвуковое определение объема ЩЖ и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно назначение L-тироксина в адекватных дозах. Лечение многоузлового токсического зоба

Многоузловой токсический зоб чаще всего встречается у пожилых больных, проживающих в условиях природного йодного дефицита, и нередко представляет собой причину сердечно-сосудистых заболеваний у них. Тактика обследования больного является аналогичной той, которая используется при эутироидном узловом зобе и включает в себя: осмотр, пальпацию щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию, определение ТТГ и по показаниям - радиоизотопное сканирование ЩЖ. Методы лечения - хирургический (клинический пример 2.) или лечение радиоактивным йодом.Клинический пример 2.

Больная 77 лет обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на снижение массы тела на 16 кг за 0,5 года, слабость, отсутствие аппетита, тремор пальцев рук. В анамнезе — операция по поводу рака молочной железы 18 лет назад.
Обследована.
При осмотре - шея деформирована, пальпаторно — узловое образование в правой доле щитовидной железы.
УЗИ щитовидной железы : объем железы =54 мл, два узла в правой доле 2,5 и 1,8см в диаметре.
Выполнена тонкоигольная пункционная биопсия узловых образований правой доли.
Цитологическое исследование- узловой коллоидный активно пролиферирующий зоб с повышением активности тиреоцитов.
Гормональное обследование: ТТГ=0,007мЕд/мл (норма 0,3-4,0мЕл/мл).
Св.Т4=32,0пг/мл (норма 11-25 пг/мл)
св.ТЗ=13,8пг/мл (норма 2.5-5,8 пг/мл). Гипертиреоз
Диагноз — многоузловой токсический зоб 3 степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Операция - субтотальная резекция щитовидной железы (после медикаментозной подготовки мерказолилом в дозе 30 мг в день в течение 4 недель).
Гистологическое заключение – многоузловой коллоидный активно пролиферирующий зоб с повышенной активностью тиреоцитов . Рекомендовано: наблюдение эндокринолога, контроль ТТГ через 0,5 года после операции, заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов при необходимости.Непальпируемые узлы щитовидной железы

Случайно обнаруженные при УЗИ непальпируемые узловые образования, имеющие размеры до 1.0 см в диаметре, представляют для практических врачей немалый интерес. Спорным до настоящего времени остается вопрос о трактовке диагноза и методах лечения. Диагноз "узловой зоб" правомочен в том случае, если при УЗИ четко определяются соответствующие признаки узла, то есть образование определенной эхогенности и структуры, имеющее капсулу. Точность оценки ультразвуковых признаков самым прямым образом зависит от квалификации врача, выполняющего исследование и разрешающей способности УЗИ-аппарата. Учитывая, что максимальный размер нормального фолликула ЩЖ может составлять 300 мкм, трактовать "образование" диаметром 1-2мм как "узел" зачастую невозможно и тем более не следует назначать таким пациентам лечение препаратами тироидных гормонов. В таких случаях, только при наличии у больного факторов риска рака щитовидной железы, есть необходимость в постановке клинического диагноза "узловой зоб" и в проведении дальнейшего лечения и наблюдения. В том случае, когда очаг измененной эхогенности малых размеров в ткани щитовидной железы не имеет четкой капсулы, его расценивают как "фокальное изменение" ткани ЩЖ.

Больная П. 33 лет. Направлена на УЗИ щитовидной железы участковым терапевтом. При осмотре и пальпации щитовидной железы сделано заключение: увеличение щитовидной железы 2 степени. Обратилась в ЭНЦ РАМН.
Обследована: пальпация: щитовидная железа не изменена, не увеличена, узлов в ней не пальпируется.
УЗИ щитовидной железы: в левой доле выявлено фокальное изменение ткани щитовидной железы З мм в диаметре. Объем железы = 14 мл, структура ткани долей — не изменена.
Гормональное обследование: ТТГ = 1,7мЕд/мл (норма 0,3-4,0 мЕд/мл). св.Т4 = 12,0 пг/мл (норма 11-25пг мл), св.ТЗ=4,2пг/мл (норма 2,5-5,8 пг/мл). Эутиреоз
Заключение: фокальные изменения левой доли щитовидной железы
Рекомендовано: контрольУЗИ щитовидной железы через год.Узел (узлы) на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита

Целесообразно разграничивать между собой гипертрофическую форму хронического аутоиммунного тиреоидита и узел (узлы) на фоне хронического аутоиммунного тиреоилита, поскольку такая дифференциация имеет принципиальное значение. Так, на фоне АИТа может иметь место любое узловое образование с четкой капсулой, морфологическую характеристику которого следует уточнять при проведении пункционной биопсии узла. В том случае, если у больного с подтвержденным хроническим аутоиммунным тиреоидитом в щитовидной железе методом УЗИ выявляется узловое образование с четкой капсулой, а при цитологическом исследовании из этого образования получен материал, характерный для узлового коллоидного пролиферирующего зоба или опухоли, то у него существуют два конкурирующих заболевания щитовидной железы: хронический аутоиммунный тиреоидит и узловое образование.
Тактика лечения и наблюдения такого больного будет зависеть от морфологической структуры узлового образования.
В том случае, если у больного с хроническим аутоиммунным тиреоидитом, при УЗИ выявляются очаги повышенной неоднородности в щитовидной железе, отличающиеся структурно от окружающей ткани, но не имеющие четкой капсулы, то при цитологическом исследовании пунктат из них чаще всего характерен для усиленной лимфоидной инфильтрации, характерной для гипертрофической формы хронического аутоиммунного тиреоидита. В таком случае лечение проводится в соответствии с алгоритмом терапии аутоиммунного тиреоидита (клинический пример 4). Клинический пример 4.

Больная 55 лет длительное время наблюдалась и лечилась в поликлинике с диагнозом - хронический аутоимунный тиреоидит. Получала 50 мкг L-тироксина в день.
УЗИ щитовидной железы : Структура щитовидной железы крайне неоднородная, ткань обеих долей пониженной эхогенности, объем железы = 2бмл.
Гормональное обследование: ТТГ=4,8мЕд/мл (норма 0,3-4,0мЕд/мл), св.Т4=10,5пг/мл (норма 11-25пг/мл), св.ТЗ=2,Зпг/мл (норма 2,5-5,8пг/мл). Первичный гипотиреоз.
Цитологическое исследование: пунктаты из обеих долей характерны для хронического аутоиммунного тиреоидита
Диагноз: Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации.
Рекомендовано наблюдение эндокринолога, прием 75 мкг L-тироксина в день, УЗИ щитовидной железы и контроль ТТГ через 6 месяцев.

Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:

• рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе;
• фолликулярная аденома щитовидной железы (причина ~ невозможность от-дифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).

• больные с узлом в щитовидной железе с его исходным размером более 3.0см:
• больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения/наблюдения (рост узла);
• больные с многоузловым токсическим зобом (После проведения соответствующей медикаментозной подготовки. Причем, при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей произвести оперативное вмешательство на щитовидной железе, такие пациенты подлежат лечению радиоактивным йодом);
• больные с большими кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации (клинический пример 5);
• больные с аденомами щитовидной железы любого морфологического типа (клинический пример 6);
• больные с загрудинным узловым зобом.Клинический пример 5.

Больная 23 лет. Обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на внезапное появление на шее опухолеполобного болезненного образования.
Объективно: в области левой доли щитовидной железы обнаруживается образование.
Пальпаторно: - плотное, болезненное, смещаемое при глотании с щитовидной железой.
УЗИ щитовидной железы : узел в левой доле ЩЖ 30мм в диаметре, с выраженным кистозным компонентом. Объем ЩЖ=16мл.
Пункционная биопсия: эвакуировано 5 мл темно-коричневой кистозной жидкости.
Цитологическое заключение: геморрагическая кистозная жидкость.
Диагноз - левосторонний узловой кистозно-коллоидный зоб.
Показание к операции - большая киста с плотной фиброзной капсулой.
Операция - субтотальная резекция левой доли ЩЖ.
Гистологическое заключение - узловой кистозно-коллоидный пролиферируюший зоб.
Рекомендовано прием L-тироксина в дозе 50мкг в день под контролем уровня ТТГ.Клинический пример 6.

Больной 33 лет. Жалоб нет. Направлен эндокринологом из районной поликлиники с диагнозом "узловой зоб".
Пальпация: в правой доле щитовидной железы пальпируется плотное безболезненное узловое образование.
УЗИ щитовидной железы : узел правой доли щитовидной железы 1,8 мм в диаметре.
Гормональное обследование: ТТГ = 1,4мЕД/мл (норма 0,3-4,0 мЕд/мл), св.Т4=13,0пг/мл (норма 11-25 пг/мл), св.ТЗ=2,8пг/мл (норма 2,5-5,8 пг/мл). Эутиреоз.
Цитологическое исследование аденома фетального строения
Показание к операции : аденома щитовидной железы.
Операция - резекция правой доли щитовидной железы.
Гистологическое исследование аденома фетального строения Рекомендовано: УЗИ щитовидной железы и анализ крови на ТТГ через 2-3 года после операции

Интернет ресурсы:

http://www.thyroid.ru/panel/Nodul/B-Chemi/Noduls/Uzel5.htm

http://www.voed.ru/zabolev_sh_zhel.htm


ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
Лечение болезни Дарье.

Гной на пальце. Возможное лечение.

Лечение отека головного мозга

Причины и лечение атопического дерматита у детей.

Грыжа Шморля. причины, лечение и последствия

Вы можете поддержать проект, внеся любую сумму (Webmoney, SMS и пр.).

Поделиться ссылочкой:

Добавил(а):Белая Ю.А.
E-mail:Написать письмо


Оставить комментарий




DomOtvetov.ru - Ответы на твои вопросы > Медицина и Здоровье > Болезни и лечение > Многоузловой зоб. Консервативное лечение или динамическое наблюдение.


При перепечатке материалов ссылка на «ДомОтветов.ру» обязательна. Написать письмо администрации Copyright © domotvetov.ru 2006-2014